Inskrivning Uppgifter om klientenKlientens namn* Förnamn Efternamn Klientens personnummer* Klientens adress* Gatuadress Stad Stat / Län / Region Postnummer Klientens telefonnummer* Uppgifter till anhöriga*Placerad enligt §* Åtgärder vid ev. avvikning* Uppgifter om den placerande myndighetenAnvarig handläggare* Förnamn Efternamn Adress* Gatuadress Stad Stat / Län / Region Postnummer Telefonnummer* Fax E-post* FaktureringuppgifterAdress* Gatuadress Gatuadress rad 2 Stad Postnummer Kommunens org.nr.* E-faktura/ övriga faktureringsuppgifterEx. Ref.nr., GLN-nummer, särskild ansvarskod, UN-nummer etc.