Inskrivning Uppgifter om klientenKlientens namn* Förnamn Efternamn Klientens personnummer*Klientens adress* Gatuadress Stad Stat / Län / Region Postnummer Klientens telefonnummer*Uppgifter till anhöriga*Placerad enligt §*Åtgärder vid ev. avvikning* Uppgifter om den placerande myndighetenAnvarig handläggare* Förnamn Efternamn Adress* Gatuadress Stad Stat / Län / Region Postnummer Telefonnummer*FaxE-post* FaktureringuppgifterAdress* Gatuadress Gatuadress rad 2 Stad Postnummer Kommunens org.nr.*E-faktura/ övriga faktureringsuppgifterEx. Ref.nr., GLN-nummer, särskild ansvarskod, UN-nummer etc.